Sozialepidemiologie des Drogenkonsums – Kapitel 2

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2 Fragestellung, Vorgehensweise und Begriffsbestimmung

2.1 Fragestellung und Zielsetzung

Im Maßnahmenpaket zur Bekämpfung des Drogenkonsums hat sich die Schweizer Regierung 1991 zum Ziel gesetzt, durch geeignete Vorkehrungen die Zahl der Kon­sumierenden von illegalen Drogen in einem ersten Schritt zu stabilisieren und in einem zweiten deutlich zu senken. Erfolg oder Mißerfolg dieser Drogenpolitik läßt sich sowohl an der Veränderung der Lebensqualität wie auch an der Zu- oder Ab­nahme des betroffenen Personenkreises ablesen. Die zentralen Parameter sind die Zahl der neuen Drogenkonsumierenden pro Zeiteinheit (Inzidenz) und die Zahl von Personen, die aus dem Kreis der Betroffenen pro Zeiteinheit ausscheiden (Remission oder Tod). Die Grundlage zur Beurteilung gesellschaftspolitischer Maßnahmen auf dem Gebiet harter, illegaler Drogen1 besteht daher in der Grup­pengrößenschätzung zu verschiedenen Zeitpunkten. Es gab 1991 keine präzisen Vorstellungen oder valide wissenschaftliche Erkenntnisse über die Zahl der Kon­sumierenden, also über die Gruppengröße. Solche Vorstellungen sind mittels einer Beschreibung der verschie­denen Kompartimente der Drogenkonsumierenden und einer Parametrisierung der Überlappungen zu gewinnen. In diesem Zusam­men­hang läßt sich dann ihre Zahl erst näher beleuchten. Allerdings bleibt zu berück­sichtigen, daß weder eine Verdrängung der Drogenkonsumierenden aus dem «öffentlichen Blickfeld» noch eine Verände­rung der Zahl der Drogentoten oder der Verurteilun­gen aufgrund von Drogendelik­ten, für sich alleine genommen, gültige Indikatoren für die Veränderung der Zahl der Konsumierenden darstellen. Die vorliegende Untersuchung kombiniert daher unter­schiedliche Informationsquellen, so daß ein möglichst differenziertes, präzises Bild der Prävalenz drogen­konsumierender Personen in der Schweiz entsteht.

Dazu gehört insbesondere auch Material über diejenigen Heroin und Kokain kon­sumierenden Personen, die ihren Konsum sozial unauffällig gestalten. Anhand von biographischen Daten wird beschrieben, welche Faktoren diese von den repressiv Erfaßten unterscheiden. Dadurch soll der Einfluß von soziodemographischen, sozia­len und individuellen Bedingungen auf den Karriereverlauf gezeigt werden. Bislang haben sich alle Versuche der Gruppengrößenschätzung von Drogen­kon­sumierenden auf sozial auffällige Populationen beschränkt. Diese Studie unter­nimmt den Versuch, die Gruppe sozial integrierter Drogenkonsumierender soweit als möglich in die Schätzungen einzubeziehen.

Auf der Basis der Verbindung von Massendaten mit qualitativen Materialien soll hier eine möglichst zuverlässige Schätzung der Gruppengröße Heroin und Kokain kon­sumierender Personen in der Schweiz innerhalb enger Vertrauensbereiche als sozial­epidemiologische Grundinformation gewonnen werden. Die Situation Heroin und Kokain Konsumierender ähnelt sich insofern, daß zwar Heroin und Kokain nicht in gleichem Masse eine körperliche Toleranzentwicklung hervorrufen – diese liegt in erster Linie beim Konsum von Heroin vor – daß jedoch beiden Drogen ein hohes Suchtpotential eigen ist, das unter den Bedingungen von Prohibition und Repression häufig zu physischer und psychischer Deprivation und sozialer Auffäl­ligkeit führt. Beide Drogen werden häufig intravenös injiziert, eine Applikations­form, die für die Übertragung von AIDS und Hepatitis relevant ist. Die Konsumie­renden von Haschisch wurden von der Untersuchung ausgeschlossen. Zwar ist Haschisch eben­falls eine illegale Droge, deren Konsum verfolgt wird, ihr Genuß wirkt jedoch nur in Ausnahmefällen suchtbildend. Die Droge Nikotin hingegen verursacht in hohem Maße körperliche Abhängigkeit und ist überdies sehr gesundheitsschädigend. Dies gilt auch für Alkohol, dessen Konsum darüber hinaus oft markantes soziales Fehl­verhalten nach sich zieht. Durch die gesell­schaftliche Integration dieser Drogen führt ihr Konsum jedoch nur selten zu Verelendung und sozialer Auffälligkeit.

Im Zentrum stehen Erkenntnisse über die Veränderung der Gruppengrößen im Zeit­verlauf, die Schätzung von Prävalenz, Inzidenz, Remission und Mortalität,2 die Dauer und Art der Karrieren Konsumierender und den Einfluß von Geschlecht, Alter und sozialer Einbindung. Der qualitative Ansatz stützt sich auf biographische Inter­views und fokussiert protektive Faktoren, die einen Abstieg in soziale Margi­nalisie­rung und sozialmedizinische Bedürftigkeit verhindern oder erschweren. Die Schät­zung von Prävalenz, Inzidenz, Remission und Mortalität bietet die Möglich­keit, un­terschiedliche Drogenpolitiken in ihrer Wirkung zu beschreiben und wissenschaftlich überprüfbar zu machen.

Die Gruppengrößenschätzungen und die qualitativen Ergebnisse können die Basis für die Abwägung von Kosten und Nutzen im Repressionsbereich und im sozial­the­rapeutischen Sektor bilden, wobei insbesondere die Frage des Grenz­nutzens drogen­politischer Maßnahmen von Bedeutung ist. Sie können in Bezie­hung gesetzt werden zu Daten der Epidemiologie von Hepatitis und AIDS.3 Schon seit längerer Zeit sind die Hepatitisviren HAV, HBV und HCV in der Population Heroin und Kokain kon­sumierender Personen weit verbreitet. In den Jahren 1983 bis 1987 drang HIV mas­siv in die Gruppe injizierender Drogenbenutzer ein. Die Gruppengrößenschätzungen, gekoppelt mit Erkenntnissen zu Prävalenz und Infek­tionswegen dieser Viruserkran­kungen in der Population Drogenkonsu­mierender, bilden die Grundlage für die Beur­teilung der Entwicklung dieser Epi­demien.

2.2 Vorgehen: qualitative und quantitative Methoden

Ebenso wie Studien zum Einstieg in den Drogengebrauch, zur Betreuung von Süch­tigen, zum Entzug und zur Morbidität und Mortalität der Betroffenen stellen Studien zur Beschreibung einer epidemischen Entwicklung des Gebrauchs von Heroin und Kokain harte methodische Anforderungen. Verschiedentlich wurden Gruppen­größenschätzungen sogar für überhaupt nicht machbar erklärt. Skarabis und Patzak4konnten zeigen, daß zwar die direkte Schätzung der geschlossenen Gesamtgruppen­größe mittels eines einfachen capture-recapture5 (vgl. Kap. 4.1.1) wegen der Modellvoraussetzungen, der Unabhängigkeit der Stichprobe und der Gleichvertei­lung (beziehungsweise Homogenität) der zu untersuchenden Population nur beschränkt aussagekräftig ist, daß jedoch die zu erwartende Klumpung unter ande­rem im Rahmen der Ansätze von Darroch und Ratcliff6 einbezogen werden kann und so auch geklumpte Popu­lationen einer reliablen Gruppengrößenschätzung zugänglich zu machen sind. Dazu müssen aber mehrere Stichproben aus einer Gebietseinheit vorliegen.Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, durch die Einbeziehung von Indi­katoren für die Repressionsintensität einer veränderten Registrierungswahrschein­lichkeit Rechnung zu tragen. Liegen Stichproben aus aufeinanderfolgenden Zeitab­schnitten vor, können offene Populationen geschätzt werden, das heißt neben der Anzahl der Konsumierenden auch die Zugangs- und Abgangsraten (vgl. Kap. 4.4.2). Um die Fragestellung adäquat angehen zu können, ist es zudem notwendig, eine Mi­kro­parametrisierung der Subpopulationen anhand einer oder mehrerer lokal einge­grenzter Szenen mittels qualitativer Analyse von Biographien und Identifizierung von protektiven Faktoren sowie eine Makroanalyse der einzigen für die ganze Schweiz über einen mehrjährigen Zeitraum vorhandenen Massendaten, nämlich der Repressi­onsdaten durchzuführen.

Der Begriff der Subpopulation umfaßt dabei eine Gruppe von Konsumierenden mit bestimmten Verhaltens- und Sozialmerkmalen, etwa Drogenbenutzende in qualifi­zierten Arbeitsverhältnissen, Gelegenheitskonsumierende oder Drogenabhängige, die «auf der Straße» leben.

Für die Makroanalyse stehen als Quellen in erster Linie die offiziellen Daten der Kriminalstatistik im weitesten Sinne zur Verfügung. Weitere Hinweise können aus der Analyse der Mortalitätsstatistik gewonnen werden. Daten über Drogentodes­fälle sind ergänzend beizuziehen. Die Massendaten wie etwa die Zahl der ange­zeigten Personenen zeigen Mindestgrößen für einzelne Subpopulationen und vermittelt einen ersten, häufig trügerischen Eindruck des zeitlichen Verlaufs in den Subpopulationen. Dabei sind Hypothesen über die Gestalt der Mikroparameter wie Alter und Geschlecht zu gewinnen. Anschließend können wiederum die spezifi­zierten Mi­kropa­rameter auf der Basis der Massendaten zur Gruppengrößen­schätzung dienen. Die Analyse besteht demzufolge aus einem reflektiven, quasi-hermeneutischen Verfahren.

Die verwendbaren quantitativen Datenquellen unterliegen wesentlichen para­metri­sierungsbedürftigen Einschränkungen:

a) Daten der Polizei-, Kriminal- und Gefängnisstatistik sowie die darauf beru­hen­den Schätzungen sind blind gegenüber den Teilen der Drogenkonsumie­renden, die dazu prädestiniert sind, der Kriminalisierung zu entgehen (Phänomen der Repressionsimmunität).

b) Daten der Betreuungs- und Beratungsstellen beziehen sich in der Regel nur auf Personen, die entweder in der Frühphase durch ihren sozialen Nahbereich (Freunde, Eltern etc.) vermittelt oder in einer späteren Phase durch den Druck der Abhängigkeit selber mit diesen Stellen in Kontakt kommen.

c) Daten der Kliniken beziehen sich nur auf Personen, die deren Leistung frei­willig in Anspruch nehmen oder als Notfälle eingeliefert werden.

d) Daten der medizinischen Behandlungs- und Substitutionsprogramme unter­liegen der Selektion durch die Aufnahmebedingungen und sind blind gegen­über Perso­nen, die sich nicht medizinalisieren lassen (Phänomen der Medizi­nalisie­rungsimmunität).

e) Die Drogentodesfälle beziehen sich nur auf diejenigen Drogenkonsumieren­den, die im Zusammenhang mit ihrem Tode als solche erkannt werden.7

f) Im Zuge von medizinisch-epidemiologischen Fragestellungen gewonnene Daten sind in der Regel zu spezifisch auf die angesprochenen Subpopulatio­nen ausge­richtet (Impfkampagnen, Hepatitis, AIDS, akute Intoxikationen).

In den meisten Fällen sind Daten in einer Form, welche die Identifikation der einzel­nen Personen im Rahmen eines capture-recapture zulassen würde, nicht erhält­lich. Da auf nationaler Ebene keine weiteren Daten zur Verfügung stan­den, beschränkt sich die Analyse auf die Repressions- und Mortalitätsdaten (vgl. Kap. 4). Sehr hilfsreich wäre beispielsweise der Einbezug von Methadonbehandlungsdaten, die für diese Studie leider nicht zur Verfügung gestellt werden konnten.

Die Basis der Datenerhebung wird zusätzlich qualitativ erweitert, um eine Beschrei­bung desjenigen Teils der Drogenszene zu ermöglichen, der mit geringer Wahr­scheinlichkeit sozial auffällig wird und damit in keinem der vorliegenden Datenbe­stände erfaßt ist. Dabei spielt der Begriff der Immunität der Individuen eine zentrale Rolle. Diese schützt sie vor Repression oder Medizinalisierung oder schließt sie so­gar von der Population der Suszeptiblen aus. Immunität und Sus­zeptibilität werden analog der in der Medizin verwendeten Begrifflichkeit gebraucht (vgl. Kap. 2.3.2).8

Das Hauptproblem der Gruppengrößenschätzung liegt in einer Mikroparametrisie­rung, welche die nicht gemessene Varianz der Erfassungswahrscheinlichkeiten be­schreiben könnte. Es mag zwar informativ sein, aus der Frequenz des Platzspitzbe­suches und der durch­schnittlichen «Belegung» des Platzspitzes, dem Zentrum der offenen Szene der Stadt Zürich der späten achtziger und frühen neunzi­ger Jahre, die Anzahl der Kon­sumierenden zu schätzen.9 Ohne weiteres kann dies jedoch nur unter der Annahme gelingen, daß alle Drogenkonsumierenden mit gleich großer Wahr­scheinlichkeit irgendwann auch auf dem Zürcher Platzspitz erscheinen, um sich Dro­gen zu besorgen. Dies ist aber nicht der Fall. Es müßten zuerst die unterschied­lichen Wahrscheinlichkeiten bestimmt werden, mit der ein Drogenkonsumierender in einem bestimmten Zeitraum überhaupt irgendwo auftaucht, wo er erfaßt werden könnte.

Ein weiteres Problem liegt in der Schwierigkeit, den Endpunkt oder eine Pause in der Karriere zu identifizieren. Viele Personen sind aktuell gerade abstinent, ihre Karriere ist aber nicht unbedingt als abgeschlossen zu betrachten.

Ist die Überlappung einer bestimmten Population mit einer oder mehreren anderen festzustellen oder in einem genügend engen Rahmen bestimmbar, bieten die capture-recapture- und multicapture-Verfahren bessere Möglichkeiten, Grup­pengrößenschätzungen vorzunehmen. In ihrer einfachen Form ist jedoch unter ande­rem Gleich- beziehungsweise Zufallsverteilung Modellvoraussetzung (Petersen-Methode, vgl. Kap. 4.1). Diese ist für die Totalität der Drogenbe­nutzenden in allen möglichen Szenen ohne Berührungspunkte nicht gegeben, sondern nur innerhalb bestimmter Subpopulationen. Technisch ausgedrückt beste­hen «Klumpungen». Ist der Grad der Klumpung bekannt, kann diese Größe beispielsweise als veränderte Registrierungswahrscheinlichkeit in das Modell ein­geführt werden. Für die gesamte Population gilt:

N = n + ei1,…,ik + E

Die Gesamtgröße der Population ergibt sich also aus der Anzahl der gefundenen Personen plus der aus den Überlappungen und Größen der einzelnen Stichproben geschätzten nicht erschienenen Personen plus dem Schätzfehler.

Die Mikroparametrisierung und die Identifizierung protektiver Faktoren muß in loka­len Szenen mittels qualitativer Verfahren erfolgen. Anhand biographischer Infor­ma­tionen, die unter Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zu den fraglichen Personen gewonnen wurden, sind unter Beziehung monographischer wissen­schaftli­cher Infor­mationen die Wahrscheinlichkeiten besser abzuschätzen, mit denen Dro­genkonsu­mierende in einem bestimmten Zeitfenster in einer bestimm­ten Subpopu­lation auf­tauchen (eine Beratungsstelle aufsuchen, verurteilt werden, in die Klinik kommen, als Drogentodesfälle gemeldet werden etc., vgl. Kap. 3.3). Biographi­sche Interviews können zur Beschreibung individueller Wahr­schein­lichkeiten der Mitglieder, in be­stimmten Zeitabschnitten in bestimmten Institutio­nen in Erschei­nung zu treten, bei­gezogen werden. Der Typologie der verschiede­nen Konsum­muster und damit der Konsumierenden widmet sich das Kapitel 2.3. Im Kapitel 3 finden sich eine qualita­tive empirische Nähe­rung an die Übergangs­wahrscheinlichkeiten und eine qualitative empirische Füllung der Typologie. Beson­deres Gewicht liegt dabei auf der Beschrei­bung der Eigenschaf­ten, die mit Integration und Desintegration des oder der Kon­sumieren­den zusam­menhängen.

Die Mikroparametrisierung durch qualitative Verfahren und die quantitative Ana­lyse sollten möglichst folgende Variablen beschreiben (vgl. Kap. 3.5 und 3.6):

1. Dauer der Drogenkarriere

2. Umfang des Drogenkonsums

3. Zeitpunkt und Frequenz des Kontakts zu Institutionen (Beratungsstelle, Klinik, Spital, Entzugsprogramm, Entzugseinrichtung, Polizei, Gericht, Gefängnis)

4. Zentrale sozioökonomische und demographische Merkmale

Die vorliegende Arbeit verbindet qualitative Methoden der Biographieforschung mit einer numerischen Analyse der im laufenden Forschungsprozeß gewonnenen Indivi­dualdaten aus den Bereichen Drogenrepression und Therapie sowie mit einer Aggre­gatdatenanalyse von Querschnittsdaten.

2.3 Begriffsbestimmungen und qualitative Beschreibung der Population

2.3.1 Typen von Konsumverhaltensmustern und Typen von Konsumierenden

Die Konsumierenden von harten, illegalen Drogen sind nach ihren Konsumge­wohn­heiten zu differenzieren. Das versuchsweise Sniffen von Kokain oder Heroin muß anders eingeordnet werden als ein seit Jahren währender täglicher, kompul­siver Gebrauch dieser Substanzen. Im folgenden sind die Kategorien von Konsum­verhal­ten erst einmal rein theoretisch und ohne empirischen Bezug im Sinne einer Begriffsklärung dargestellt:

• Der weitest gefaßte Begriff bezieht sich auf die Lebenszeitprävalenz des Kon­sums. Er bezieht sich auf sämtliche Personen, die jemals Heroin oder Kokain kon­sumiert haben, und zwar unabhängig von ihrer aktuellen Konsumform oder Absti­nenz.10 Erfolgter Konsum wird empirisch in Bevölkerungsumfragen erfaßt mit der Frage «Haben Sie jemals Heroin oder Kokain konsumiert?» In unserem For­schungsvorhaben ist die Grenze des Einbezugs auf mehr als 20 Kon­sumereignisse festgelegt, um dieses nicht mit den bloß akzidentiellen «Versuchern» und längst abstinenten Konsumierenden zu belasten.

• Ein mögliches Konsumverhalten ist der Gelegenheitskonsum. Gelegenheits­kon­sumentinnenundkonsumenten benutzen Heroin oder Kokain zwar nicht absolut selten, aber doch eher zufällig, auf Parties oder bei unregelmäßigen Zusammen­treffen mit Freunden. Sie suchen den Stoff nicht explizit und kaufen ihn in der Re­gel auch nicht. Mehrere Monate dauernde Phasen der Abstinenz sind üblich. Der Drogengebrauch tangiert den Alltag der Konsumierenden in der Regel nicht. Die­ses Konsummuster ist häufig bei Kokainkonsumierenden zu finden.

• Ein vergleichsweise gesteigertes Gebrauchsverhalten stellt der aktuelle Konsum dar. Merkmal dieses Konsummusters ist die Integration des Drogengebrauchs in die Alltagswelt der Konsumierenden, auch wenn er nicht regelmäßig und relativ selten erfolgt, das heißt weniger als einmal wöchentlich. AktuellKonsumie­rende verstehen sich durchaus als Kokser oder Liebhaber von Opiaten. Mehrere Monate dauernde Phasen der Abstinenz sind eher die Ausnahme.

• Zeigt sich ein Konsummuster von einer bestimmten Regelmäßigkeit, was für aktu­ell Konsumierende nicht zutrifft, sprechen wir von regelmäßigem Konsum harter, illegaler Drogen. Der Konsum findet mindestens einmal wöchentlich statt, und der alltagsstrukturierende Effekt ist für dieses Konsumverhalten bezeichnend. Per­sonen mit diesem Gebrauchsmuster sind regelmäßigKonsumie­rende im engeren Sinne.

• Eine Steigerung des zuvor geschilderten Musters stellt der abhängige Konsum dar. Dieses Konsumverhalten ist intensiv, kompulsiv und problematisch. Der Dro­gengebrauch erfolgt möglichst täglich und bestimmt den Alltag der abhän­gigenKonsumierenden. Sie haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, sozial oder gesund­heitlich zu dekompensieren und durch die Institutionen sozialer Kon­trolle erfaßt zu werden. In der öffentlichen Diskussion werden häufig regelmäßig und abhängig Konsumierende nicht unterschieden.

G2.3.1: Typen von Konsumverhaltensmustern und Typen von Konsumierenden

Die Übergänge zwischen den dargestellten Konsummustern sind fließend und die Grenzen durchlässig. Es existiert sowohl eine Aufwärts- wie auch eine Abwärts­mobilität, oder neutral ausgedrückt, Seitwärtsmobilität. Konsumierende können ihr Gebrauchsverhalten mehrfach und willkürlich ändern. Die Grafik G2.3.1 zeigt die erwähnten fünf Kategorien in sich verschachtelt. Die Dimension gesellschaftlicher und institutioneller Reaktion bedarf allerdings der weiteren Differenzierung der Ka­tegorien des Drogengebrauchs im folgenden Kapitel.

2.3.2 Über Immunität und Suszeptibilität

Der Begriff der Immunität ist für die Gruppengrößenschätzung zentral. Er ist der Medizinwissenschaft entliehen und bezeichnet eine intakte Abwehr des Indivi­duums gegen einen Krankheitskeim. Immunität entsteht entweder nach einer erfolg­reich überstandenen Infektion durch einen Keim und der nachfolgenden adäquaten Re­aktion und Adaption des Immunsystems (natürliche Immunisierung) oder durch Impfung (künstliche Immunisierung).

Der medizinische Begriff der Immunisierung muß nun übertragen werden auf die soziale Immunisierung,11 die Konstruktion einer Unangreifbarkeit des Individuums durch Instanzen sozialer Kontrolle.12 Der adäquate Umgang des Individuums mit dem Konsum harter Drogen im Hinblick auf die Vermeidung gesellschaftlicher Sanktionen bis hin zu einer institutionellen Erfassung läßt sich vergleichen mit der Reaktion des Kör­pers auf eine Infektion, da die Polizei als Institution sozialer Kon­trolle ubiquitär ist, also jedes vergesellschaftete Individuum mit der Polizei in Kon­takt gekommen ist. Eine natürliche soziale Immunisierung ist die Folge der Soziali­sation und der Rahmenbedingungen des Individuums. Die weitere soziale Immuni­sierung erfolgt durch gezielte Maßnahmen des Individuums zur Vermei­dung gesell­schaftlicher und institutioneller Sanktionen. Soziale Immunität ist, ähnlich wie die medizi­nische, selten eine absolute, sondern in der Regel eine rela­tive. Sie wird im Laufe eines Lebens erworben13 und basiert auf den Interaktionen des Individuums mit seiner Umwelt.

In Kapitel 3, insbesondere 3.6, wird der Begriff der sozialen Immunität mit empiri­schem Material qualitativ gefüllt. Die Immunität ist vermittelt durch protektive Fak­toren, also Merkmale, Situationen und Verhaltensweisen, die einzelne Konsu­mie­rende davor bewahren, den Instanzen sozialer Kontrolle aufzufallen, sozial margina­lisiert zu werden, psychisch zu dekompensieren oder physisch zu erkran­ken (vgl. Kap. 3.6.3). In unserem Fall ist zu unterscheiden zwischen Repres­sions­immunität (Widerstandskraft gegen polizeiliche und justizielle Behandlung) und Medizinalisie­rungsimmunität (Widerstandskraft gegen medizinische oder sozialtherapeutische Behandlung).14 Beide institutionellen Zweige, das heißt Poli­zei und Justiz einerseits, Medizin und Sozialarbeit andererseits, konzentrieren sich darauf, die Heilung «Kranker» zu betreiben. Immune Personen zeichnen sich aber gerade dadurch aus, daß sie nicht «krank» sind oder werden. Falls eine Person wider Erwarten krank wird, war sie nicht immun, obwohl vielleicht viele Indika­toren auf Immunität hinge­deutet haben.15

Die Polizei als Instanz der Normerhaltung und Normdurchsetzung ist, wie auch das Gesundheitssystem, jedenfalls im öffentlichen Raum allgegenwärtig, als Institution ubiquitär. Jedes Individuum trägt das Bild des Polizisten oder des «Doktors» in sich, da es entsprechende Erfahrungen gemacht hat. Es gibt kaum ein Mitglied der Gesell­schaft, das nicht schon im Kindesalter mit den genannten Institutionen sozia­ler Kon­trolle konfrontiert wurde. Höchstens im privaten Bereich kann die Institution partiell zurückgedrängt werden. Insbesondere die repressive Erfassung und die Bestrafung durch die Institutionen sozialer Kontrolle sind essentielle Merkmale einer fehlenden sozialen Integration. Verurteilung und Freiheitsstrafe bedeuten Desintegration per se. Nicht erfaßte Personen werden in dieser Studie daher auch als «Integrierte» bezeich­net, erfaßte als «nicht Integrierte», insbeson­dere wenn sie sich aufgrund repressiver Intervention in Anstalten aufgehalten haben. Die Art der Konfrontation und die Auseinandersetzung mit den Instanzen sozialer Kontrolle teilt die Individuen schon bei Konsumbeginn in tendenziell immune und tendenziell suszeptible.16 Suszeptible Personen sind solche, die einer hohen oder zumindest erhöhten Gefahr ausgesetzt sind, durch Instanzen sozialer Kontrolle erfaßt zu wer­den. Entweder handelt es sich dabei um diejenigen, die auf Grund ihres devianten Verhaltens mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die Sank­tionen des Repressions­systems betroffen sind und in Folge dessen oft auch medi­zinalisiert werden, oder es sind Personen, die sich selbst als «krank» definieren und deshalb aktiv den Kontakt zu Institu­tio­nen, vor allem im medizinischen Bereich, aufnehmen. In beiden Fällen wird die «Krankheit» mit der Erfassung durch die Instanzen sozialer Kontrolle definitiv diagnostiziert.

Die Grafik G2.3.2A zeigt die Kompartimente der immunen Konsumierenden auf der Basis der in Kapitel 2.3.1 entwickelten Kategorien. Die Beziehung zwischen diesen Gruppen und der Immunität ist in der Grafik ebenfalls dargestellt. Die mei­sten Individuen gehören während ihrer Karriere verschiedenen Gruppen an, wobei auch eine bestimmte Stabilität beibehalten werden kann, besonders bei den repres­sionsimmunen aktuellen und Gelegenheitskonsumierenden auf der sozial unpro­blematischen Seite, aber auch bei den eigentlichen Suchtkranken, den schwer abhängigen Konsumierenden. Eine Entwicklung ist sowohl zum «Schlechteren» wie auch zum «Besseren» möglich, und auch ein Gleichbleiben über lange Zeit­räume ist nicht ausgeschlossen. Die Verhältnisse der Größe der Flächen in der Grafik nähern sich grob den geschätzten Verhältnissen der Anzahl der Mitglieder der jeweiligen Konsumententypen und ihrer Überlappung mit der Personen­gruppe, die durch die Repression nicht oder fast nicht erreicht werden kann.

G2.3.2.A: Medizinalisierungs- und repressionsimmune Konsumierende

Da in der Regel mit einiger Zuverlässigkeit nur die Gruppengröße der Suszepti­blen geschätzt werden kann, ergibt sich zwingend, daß eine Verminderung der herd immunity17 von tendenziell immunen Subpopulationen zu einer proportio­nalen Vergrößerung der Gruppengrößenschätzung führt. Die Frage, ob Inter­vention überhaupt zu einer Vergrößerung oder Verkleinerung der tatsächlichen Anzahl der Konsumierenden führt, kann erst nach Klärung der Interventionspara­meter selber einer Lösung zugeführt werden.

Eine weitere Dimension bildet die überlappende Gruppe der medizinalisie­rungsimmunen Konsumierenden, die wiederum anteilsmäßig mehr Gelegenheits­konsumierende als schwer abhängige Konsumierende enthält. Diese Gruppe ist größer als diejenige der Repressionsimmunen, da die Aufhebung der Repres­sionsimmunität intensiver betrieben wird als die Aufhebung der Medizinalisie­rungsimmunität. Die Repression sucht selber aktiv nach Konsumierenden, die Medizinalisierung hängt jedoch in der Regel auch von einer aktiven Suche der Konsumierenden nach medizinischer Betreuung oder Unterstützung durch Sozial­arbeit ab. Dadurch sind die Perspektiven einer Medizinalisierung, die Betrof­fenen zu erreichen, günstiger als diejenigen der Repression: Es ist attraktiver, Methadon zu beziehen als Bußen zu bezahlen. Falls die Aufnahme in ein Behandlungspro­gramm vor Repression schützt, steigt dessen Akzeptanz.

Die Grafik G2.3.2B zeigt das ganze in sich verschachtelte Ensemble der Typen von Konsumierenden und der Immunität und Suszeptibilität in den Bereichen Medizin und Repression. Zwischen diesen Bereichen besteht ein sich gegenseitig verstärkender Zusammenhang: Je größer die Repressionssuszeptibilität, desto grö­ßer ist die Medizinalisierungssuszeptibilität. Die Repression sorgt schon alleine durch die Instrumente der Aussetzung der Strafe bei Therapie dafür, daß bei ihrem Einsatz die Wahrscheinlichkeit der Medizinalisierung steigt. Die Repression erhöht die Wahrscheinlichkeit der Medizinalisierung, sei es durch direkte Zuführung der Sanktionierten, sei es durch erhöhten Medizinalisierungsbedarf der durch Repres­sion stigmatisierten Konsumierenden. Außerdem wird durch die Repression ein Leidensdruck erzeugt, welcher der Medizinalisierung Vorschub leistet.18

G2.3.2B: Erfaßte und nicht erfaßte Konsumierende

Repressionsimmunität ist nie absolut und bleibt ein theoretischer Begriff. Nicht alle Konsumierenden ohne Repressionsimmunität sind tatsächlich von der Polizei erfaßt. Andererseits können auch repressionsimmune Personen durch einen «dummen Zufall» oder durch eine Intensivierung der Repression wider Erwarten erfaßt werden. Ähnlich gelagert ist der Begriff der Medizinalisierungsimmunität. Unter Umständen kann die Immunität nach ihrem Verlust durch Kontakte mit den Institutionen sozialer Kontrolle wiedererlangt werden. Dies bedingt allerdings, daß die Institutionen ihre Erkenntnisse über einzelne Konsumierende nach einer bestimmten Frist nicht mehr verwenden. Jedoch: quod est in actis, remanet in mundo. Auch «gelöschte» Strafregistereinträge sind abrufbar.

Fussnoten

1  Heroin und Kokain werden allgemein aufgrund ihres hohen Suchtpotentials als «harte» Dro­gen bezeichnet. Ihre Illegalität unterscheidet sie von den ebenfalls in hohem Maße sucht­bil­denden Drogen Nikotin und Alkohol.

2  Prävalenz bezeichnet den bevölkerungsrelativen Anteil von Personen mit bestimmten Merk­malen in einer bestimmten Zeiteinheit. Sie wird hier errechnet mittels der Anzahl der Konsumierenden durch die Gesamtbevölkerung oder durch bestimmte Teile der Bevölkerung. Inzidenz bezeichnet das Auftreten von neuen Personen, Remission das Ausscheiden von Per­sonen mit bestimmten Merkmalen in einer bestimmten Zeiteinheit. Inzidenz und Remission werden in absoluten Zahlen oder bevölkerungsrelativ ausgedrückt. Die Mortalität einer Popu­lation wird dargestellt durch die absolute Anzahl der Verstorbenen oder durch den Anteil der jährlich Verstorbenen an der Population. Die Begriffe Prävalenz, Inzidenz, Remission und Mortalität stammen aus der medizinischen Epidemiologie.

3  HIV: Humanes Immundefizienzvirus; AIDS: Erworbenes Immundefizienzsyndrom: Syndrom, bestehend aus Erkrankungen, die im Zusammenhang mit der durch HIV hervorgerufenen Schwäche des Immunsystems entstehen; HBV: Hepatitis B Virus; HCV: Hepatitis C Virus. Alle erwähnten Viren kennzeichnen sich durch vergleichbare Infektionswege und sind in Eu­ropa bei Drogenkonsumierenden, insbesondere bei injizierenden Drogenbenutzenden, bedeu­tend stärker verbreitet als in einer vergleichbaren, nicht drogenkonsumierenden Population. Neben Infektionen durch Spritzentausch und Inokulation treten verstärkt sexuell übertragene Infektionen auf. HBV ist leichter übertragbar als HIV, insbesondere auch durch Schmierin­fektionen. Bei Drogenkonsumierenden in der Schweiz spielt auch das fäkal-oral übertragbare HAV (Hepatitis A Virus) eine bedeutende Rolle. Das auch durch Umgebungskontamination (Spritzbesteck, Löffel etc.) übertragbare resistentere HCV (der Erreger der meisten der früher NonA-nonB-Hepatitis genannten Erkrankungen) erreicht unter den injizierenden Drogenge­brauchern Europas Prävalenzen schon deutlich über 50%. In der akuten Phase häufig asym­ptomatisch, führt die HCV-Infektion oft nach Jahren in nicht wenigen Fällen zu einer Leber­zirrhose oder einem Leberzellkarzinom.

4  Skarabis, H.; Patzak, M.: Die Berliner Heroinszene, 1981.

5  capture-recapture Verfahren schätzen die Größe einer Population auf Grund der Zahl der Individuen, die in mehreren, unabhängigen Stichproben wiederholt auftreten.

6  Darroch, J.N.: The multiple-recapture census, 1958. Darroch, J.N.; Ratcliff, D.: A note on capture-recapture estimation, 1980.

7  Schick, M.T. et al.: Epidemiologische Analyse der Drogentodesfälle in der Schweiz 1987-1989, 1991. Püschel, K.: Todesursachen bei HIV-Infizierten. HIV-Prävalenz bei Drogentoten, 1991.

8  Estermann, J.: Drogenepidemiologie, 1994.

9  Künzler, H.: Analyse der offenen Drogenszene «Platzspitz» in Zürich, 1990, S. 39.

10 Die durch das schweizerische Bundesamt für Statistik im Rahmen einer nationalen Gesund­heitsbefragung festgestellte Lebenszeitprävalenz bei 15 bis 39jährigen beträgt 3%. Die Stich­probe bezieht sich auf Privathaushalte. Im Gefängnis liegt die Lebenszeitprävalenz um über das zehnfache höher. Vgl. Bundesamt für Statistik: Pressemitteilung Nr. 95/94, 1994, S.7.

11 Auch der soziologische Begriff der Immunisierung eines Theorieansatzes, nämlich die Kon­struktion einer vermeintlichen Unangreifbarkeit der Theorie durch Aporisierung, ist hier ana­log zu verwenden.

12 Estermann, J.: Kriminelle Karrieren von Gefängnisinsassen, 1986, Strafgefangene, 1983 und die Begriffe der Beschwerde- und der Definitionsmacht.

13 Bezüglich dieses Punktes unterscheidet sich der Begriff der Immunität von dem Begriff der Resistenz, der ebenfalls den Widerstand eines Organismus gegen einen Krankheitskeim bezeichnet. Resistenz ist jedoch, im Gegensatz zur Immunität, keine erworbene Eigenschaft. Die Widerstandskraft eines Individuums gegen soziale Sanktionen beruht jedoch vor­rangig auf Bedingungen, die im Laufe eines Lebens entwickelt werden.

14 Von «medizinalisiert» sprechen wir dann, wenn amtliche Kenntnis über eine drogenkonsum­bedingte Behandlung oder Betreuung besteht, wie dies beispielsweise bei Substitutionsbe­handlungen der Fall ist.

15 Durkheim weist die Konnotation des Normbruchs als Krankheit zurück, da der Normbruch als soziales Phänomen eine notwendige Bedingung der Existenz der Norm selbst und damit «normal» ist. Hingegen ist die Verhaftung oder Bestrafung im Zusammenhang mit Drogen­konsum ein Akt, der eine Krankheitsdefinition in Kraft setzen kann. Szasz warnt vor dieser Verbindung von moralischen Werturteilen mit psychiatrischen Krankheitsdefinitionen. Nach Szasz ist es keinesfalls erwiesen, daß Drogenabhängigkeit per se eine Krankheit ist. Für ihn sind Drogenabhängige nur dann behandlungsbedürftig, wenn sie sich selbst als krank definie­ren. Vgl. Durkheim, E.: Die Regeln der soziologischen Methode, 1965, S. 155ff. und Szasz, T.S.: Das Ritual der Drogen, 1978.

16 Sozioökonomische Merkmale wie schlechte Schulbildung, mangelnde Berufsausbildung, Ar­beitslosigkeit, Unterschichtszugehörigkeit erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines polizeili­chen Zugriffs, allerdings nicht nur im Zusammenhang mit Drogendelikten. Vgl. Estermann, J.: Strafgefangene, 1984, S. 50-52.

17 Als herd immunity wird der Zustand bezeichnet, der sich einstellt, wenn genügend Mitglieder einer Gruppe immun sind, um den Ausbruch einer Epidemie innerhalb der Gruppe zu verhin­dern. Interventionismus kann dazu führen, daß bisher immune Gruppen suszeptibel werden. Aus diesem Grunde korreliert die Ausweitung der Intervention in der Regel mit einer Auswei­tung der Klientel und damit der Legitimationsbasis.

18 Erhöhte Repression oder Zwang verbessert den Erfolg von Medizinalisierung beziehungsweise Therapie nicht. Hingegen verstärkt sie die Durchlaufgeschwindigkeit: Sie läßt die Zahl der Behandlungsanfragen steigen, während die Dauer der einzelnen Behandlungen tendenziell sinkt. ProLitteris