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Ursula Streckeisen, Josef Estermann, Julie Page

Alte und Neue Gesundheitsberufe: Eine Einführung

Vor dem Hintergrund des demographischen Wandels, der auch in jüngster Zeit eine weitere Verlängerung der Lebensspanne und eine Erhöhung des Anteils älte­rer Menschen an der Gesamtbevölkerung mit sich brachte, haben jene gesund­heitlichen Beschwerden zugenommen, die als ‚chronische Krankheiten‘ und ‚Zi­vilisationskrankheiten‘ beschrieben werden. Sie stellen das Gesundheitswesen vor neue Aufgaben. Zugleich verbreiten sich kulturelle Deutungsmuster, welche die historisch neuen Beschwerden als Ergebnis der individuellen Lebensführung definieren und Grenzen der modernen Medizin unterstreichen. Damit werden Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung zu relevanteren Bezugsgrößen als bisher. Neue Herausforderungen ergeben sich aber auch vor dem Hintergrund der technischen Entwicklungen in der Akutmedizin, etwa im Bereich der Trans­plantationsmedizin, wo neue Ungewissheiten entstehen und neue Erwartungen an PatientInnen gestellt werden. Die Veränderungen vollziehen sich in einem ge­sellschaftlichen Kontext, der von eskalierenden Kosten bei sinkenden Einnah­men gekennzeichnet ist und Maßnahmen der Umstrukturierung, Rationalisierung und der Verbetrieblichung von Institutionen im gesundheitlichen Versorgungs­system nach sich gezogen hat.

Die gesellschaftliche Bearbeitung der anstehenden Gesundheitsprobleme erfolgt im Rahmen von Arbeitsprozessen. Ganz grundsätzlich betrachtet, setzt sich der Mensch – als Gattungswesen verstanden – mit seiner natürlichen und sozialen Umgebung über Arbeit auseinander, um seine physiologischen und psycho-sozialen Bedürfnisse zu befriedigen (MEW 1961 23: 356ff). In der modernen Gesellschaft nimmt ein Großteil der gesellschaftlich notwendigen Arbeit die Form der Erwerbsarbeit an, zumeist als Lohnarbeit, findet also in besonderen Arrangements statt, ist dabei aber an die Voraussetzung gebunden, dass im privaten Haushalt Vorleistungen erbracht und Folgeaufgaben übernom­men werden. Erwerbsarbeit ist arbeitsteilig organisiert, dabei ist die Arbeitstei­lung unter anderem eine Teilung von Berufen und Professionen, die auf je spezi­fische Art in qualifiziertem Modus Probleme bearbeiten (Durkheim 1893/1967). Das Beruflichkeitsprinzip und das Professionsprinzip sind besonders tief im deutschsprachigen Raum verankert (Daheim/Schönauer 1993, Bollinger/Gerlach 2008)¹. Im historischen Verlauf verändert sich die Arbeitsteilung, vergehen und entstehen und verändern sich Berufe und Professionen.

Die Aufmerksamkeit des vorliegenden Bandes gilt dem beruflichen und pro­fessionsbezogenen Wandel seit der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts, soweit die Gesundheitsversorgung betroffen ist. Das Buch enthält ausgewählte überar­beitete Beiträge der Tagung „Gesundheitsberufe im Wandel“, die im Juni 2012 in Winterthur stattfand und von den medizin- bzw. gesundheitssoziologischen Fach­gruppen der Soziologischen Gesellschaften in Deutschland (DGS), Österreich (ÖGS) und der Schweiz (SGS/SSS/SSA) organisiert wurde. Mit Blick auf die interessierende Thematik werden wir zunächst die Begriffe Beruf und Profession sowie die historische Entstehung des modernen institutionellen Gefüges von auf­einander bezogenen Berufen und Professionen ansprechen, um auf dieser Basis den berufs- und professionsbezogenen Wandel im Gesundheitswesen zu erörtern.

Beruf und Profession

Mit ‚Beruf‘ sei hier – in Anlehnung an den ‚Subjektorientierten Ansatz‘ der deut­schen Berufssoziologie (Beck/Brater/Daheim [1980] u.a.) – ein Bündel von spe­zialisierten Arbeitsfähigkeiten bzw. Tätigkeiten verstanden, das gesellschaftlich ent­standen und normiert ist. Beruf ist keine Tätigkeit, die irgendeine oder irgend­einer ausführen könnte, ein Mindestmaß an fachlicher Ausbildung muss vorlie­gen. Beruf ist auch kein Job, der ohne inneres Engagement ausgeübt und pro­blemlos gewechselt werden könnte. Vielmehr wird der Beruf mit einer gewissen Leiden­schaft ausgeübt und bringt Anerkennung. Er bildet denn auch ein Stück weit die Basis der individuellen sozialen Identität und hat entsprechend stabili­sierende Bedeutung (Schelsky 1965/1972). Wer einen Beruf ausübt, erbringt in der arbeitsteiligen Gesellschaft sinnvolle und nützliche Leistungen, die gleichzeitig eine mehr oder minder kontinuierliche Erwerbschance darstellen. Berufsarbeit wird demnach – wie jede Erwerbsarbeit – nicht zuletzt in der Ab­sicht ausgeübt, Geld zu erwerben und den eigenen Lebensunterhalt zu sichern. Die Vertreter des ‚Subjektorientierten Ansatzes‘ sprechen von einer objektiv-gesellschaftlich gege­benen „doppelten Zweckstruktur“ (Beck/Brater/Daheim 1980: 243ff.), die auf subjektiver Ebene eine Ambivalenz zwischen inhaltlichem Engagement und einer Mittel-zum-Zweck-Haltung (Streben nach Geld, Macht, Status, Prestige u.a.m.) nach sich ziehen kann. Dabei beziehen sie sich auf die Marx’sche Unter­scheidung von Gebrauchswert und Tauschwert. Der Gebrauchs­wert der Arbeits­leistung ist allein qualitativ bestimmt und zielt auf die Befriedi­gung von Bedürf­nissen anderer, während ihr Tauschwert rein quantitativ bestimmt ist und sich auf den dafür zu erhaltenden Lohn im weitesten Sinne bezieht (MEW 1961 23: 55ff).

Die ‚Doppeltheit‘ in der Konzeptualisierung von Beruf geht noch weiter zurück. Schon Martin Luther unterschied einen geistlichen und einen weltlichen Beruf des Christenmenschen (vocatio spiritualis und vocatio externa), und in der Aufklärung wurde zwischen einem „inneren“ und einem „äußeren“ Beruf unter­schieden (Conzé 1972). Die Vorstellung eines inneren und äußeren Berufs hat sich auch im Berufskonzept von Max Weber niedergeschlagen, später in jenem von Sombart (1931), der zwischen vocatio und occupatio unterscheidet. Von Max Weber stammt die viel zitierte Charakterisierung des äußeren Berufs als „Spezifizierung, Spezialisierung und Kombination von Leistungen einer Person, welche für sie die Grundlage einer kontinuierlichen Versorgungs- und Er­werbschance ist“ (Weber 1922/1985: 80).

Was Weber mit „innerem Beruf“ meint, zeigt sich besonders deutlich in dem, was er über „Wissenschaft als Beruf“ (1919/1988) und über „Politik als Beruf“ (1919/1988) geschrieben hat. Sowohl im einen wie im anderen Fall betont Weber die Notwendigkeit der leidenschaftlichen Hingabe an eine Sache. Ohne diese Außeralltäglichkeit der Leidenschaft kann die gewöhnliche, alltägliche Leistung des Fachmenschen nicht erbracht werden. Der „gute“ Wissenschaftler etwa muss sich Weber zufolge vollends vertiefen, von der Umwelt abschotten und ganz sei­nen fachlichen Details überlassen können.

Eine besondere Art von Beruf sind Professionen. Professionen seien hier als hochqualifizierte, an moderner Wissenschaft orientierte Berufe charakterisiert, die sich von ihrer Aufgabe her auf einen zentralen Wert der Gesellschaft (Ge­sundheit, Gerechtigkeit u.a.m.) beziehen und dabei mit KlientInnen befasst sind, die kritische Schwellen, Gefährdungen der Lebensführung oder „Krisen“ zu bewältigen haben. Für ihre Klientel, die diese Schwierigkeiten nicht selber bewältigen kann, figurieren „Professionals“ als ExpertInnen, die intervenieren und helfen. Die berufliche Sozialisation vermittelt ihnen nicht nur Wissen, son­dern lässt auch ethische Einstellungen sowie ‚angemessene‘ Lebenshaltungen entstehen, hat also habitus- und identitätsformierenden Charakter. Hohe Bedeu­tung kommt nicht zuletzt dem Erwerb der Fähigkeit zu, mit fachli­cher Unsicher­heit umzugehen, d.h. handlungsrelevante Entscheide zu treffen bzw. vorzuschla­gen, auch wenn die Grundlagen dazu ungenügend sind (für die Medizin vgl. Fox 1957/1978, Streckeisen 2001: 76ff. u.a.).

Im handlungsstruktu­rellen Ansatz, für den vor allem Oevermann steht, wird im Anschluss an Sig­mund Freud und den 1951 verfassten Beitrag über Medizin von Talcott Parsons (1951/1958) speziell auf die Frage eingegangen, welcher Art die Beziehung zwi­schen Professionellem und Klienten sein muss, wenn die Problembewältigung gelingen soll (Oever­mann 1996: 141ff.). Das „Arbeitsbündnis“, das dem Gelin­gen vorausgesetzt ist, verlangt – so Oevermann – nach der Autonomie der einzel­nen Professionsakteu­re (keine Vorgesetzten, keine Linie, idealtypischerweise freiberuflich tätig).

Im Rahmen der doppelten Zweckstruktur hat die Gebrauchs­wertseite bei Professio­nen also besondere Gestalt und vergleichsweise hohes Gewicht. Als verfasstes Kollektiv verfügt die Profession über Autonomie vom Markt und tendenziell auch vom Staat. Sie kontrolliert den Zugang zur Ausbil­dung, den Inhalt der Aus­bildung und den Zugang zur Berufsausübung. Wesent­lich bei der Wahrnehmung dieser Einflüsse ist der Berufsverband, der nach außen hin standespolitische Interessen vertritt und nach innen Kontrolle ausübt, der aber auch die gemeinsa­me berufliche Identität, die gemeinsamen Wert- bzw. Ethikvorstellungen pflegt und weiterentwickelt (Goode 1957/1972, Siegrist 1988, Wilensky 1972 u.a.).

Zur historischen Entstehung von Berufen und Professionen

Dass sich ein Beruf oder eine Profession historisch herausbildet, dass sich entsprechende Ausbildungsgänge etablieren und dass eine Nachfrage nach ent­sprechenden Produkten oder Dienstleistungen entsteht, hängt mit Durchsetzungs­prozessen von Akteurgruppen zusammen, die typischerweise durch Verbände voran­getrieben werden. Kollektivakteure, die im gesellschaftlichen Arbeitspro­zess ver­ankert sind, entwickeln dabei Strategien, um ihre Position in der gesell­schaftlichen Hierarchie zu verbessern. Im Anschluss an Max Weber (1922/1985: 23ff.) werden solche Prozesse vielfach mithilfe des Konzepts der „Sozialen Schlie­ßung“ zu fassen versucht (vgl. Collins 1987, Mackert 2004). Soziale Schließung meint einen Prozess, der den Zugang zu Privilegien und zu Ressour­cen auf eine bestimmte Gruppe beschränkt und Marktmechanismen gewisser­maßen außer Kraft setzt.

Wichtig für das Verstehen des interessierenden Wandels im Gesundheitswesen des ausgehenden 20. und beginnenden 21. Jahrhunderts ist zunächst die Entste­hung der sogenannt klassischen, ‚alten‘ Professionen der modernen Gesellschaft: Im Rahmen kollektiver sozialer Mobilitätsprozesse der damals jungen bürgerli­chen Mittelschichten bildete sich im 19. Jahrhundert neben dem Anwalt, dem reformierten Pfarrer und anderen Professionen der moderne Arztberuf heraus (Larson 1977 u.a.).

Die Ausschlussregeln der alten ständischen Eliten wurden in diesen Prozessen außer Kraft gesetzt. Gleichzeitig wurde am Markt ein Monopol auf die medizinische Dienstleistung aufgerichtet, das sich neu mit einer naturwis­senschaftsbasierten Definitionsmacht verband. Ausbildung und Ethik dienten als Abgrenzungskriterien gegenüber anderen Berufsgruppen. Dabei übernahm die Ärzteschaft Aufgabenbereiche, die in der vorbürgerlichen Gesellschaft weitge­hend Domänen der Frauen gewesen waren, insbesondere die Geburtshilfe: Die medizinwissenschaftliche Gynäkologie entstand. Wie die Geschlechterforschung gezeigt hat, waren Professionalisierungsprozesse des 19. Jahrhunderts ganz all­gemein mit Prozessen der Marginalisierung von Frauen verbunden (Frevert 1982, Witz 1992, Wetterer 1992 u.a.). ‚Alte‘, klassische Professionen müssen daher als kulturell männliche Institution begriffen werden.

Die Entwicklung der klassischen, ‚alten‘ Professionen war Teil der Herausbil­dung eines historisch neuen institutionellen Gefüges von aufeinander bezogenen Berufen und Professionen. In diesem Prozess erhielten die klassischen Professio­nen den Status einer dominierenden Profession, die im ihr zugeordneten Bereich über eine entsprechende qua Wissenschaft legitimierte Deutungs- und Hand­lungsmacht verfügte (vgl. Abbott 1988, Freidson 1970/1979 u.a.m.).

Im Zentrum der Tätigkeit entsprechender Akteure standen mit der Zeit vergleichsweise all­tagsferne, wenig routinisierbare Verpflichtungen. Aufgaben, die diesen vor- und nachgelagert und für die Realisierung der Handlungsabsichten der dominieren­den Professionsinhaber unverzichtbar waren, übernahmen immer mehr bestimm­te andere, dominierte Berufe, deren Ausübung ohne wissenschaftliche Kenntnis­se möglich war. Diese Berufe operierten näher bei der Klientel und wurden Frau­en zugeschrieben. Paradebeispiel in der Medizin ist die Pflege, die im Kranken­haus den Ärzten zudient (Streckeisen 2010 u.a.). Es geht bei der herkömmlichen Pflege denn auch nicht allein um lege artis ausgeführte fachtechnische Arbeit, sondern vor allem auch um die Dimension einer Beziehungsleistung für die anderen (die Betreuten), welche etwa Empathie, Zuwendung, Verständnis, die Vermittlung von Sicherheit und die Stärkung der Autonomie des Betreuten umfasst (Estermann und Kneubühler 2008: 187ff.).

Für die historisch später entstandenen weiblich konnotierten Gesundheitsberu­fe, die in der gesundheitswissenschaftlichen Literatur als „therapeutische Berufe“ bezeichnet werden (Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie) und bisher vor allem im therapeutisch-rehabilitativen Bereich gewirkt haben, ist die herkömmli­che Unterordnung unter die ärztliche Dominanz weniger direkt als im Falle der Pflege, aber dennoch klar gegeben.

Berufs- und professionsbezogener Wandel im Gesundheitswesen

Mit Bezug auf den beruflichen und professionsbezogenen Wandel im Gesund­heitswesen des ausgehenden 20. und beginnenden 21. Jahrhunderts fällt auf, dass der Zentralwert ‚Gesundheit‘ immer mehr durch „komplexe, multizentrische Prozesse“ sicher gestellt wird (Vogd 2005). Auch wenn er das Feld der Gesund­heit nach wie vor dominiert, verliert der Ärztestand zunehmend seinen dominan­ten Charakter (Bollinger/Hohl bereits 1981 u.a.m.). Dafür durchlaufen andere therapeutisch ausgerichtete, dominierte Berufe wie etwa die Krankenpflege oder die Ergotherapie einen nach ‚oben‘ weisenden, professionssoziologisch als kol­lektiven Mobilitätsprozess zu bezeichnenden Aufstieg bzw. streben diesen an (Behrens 2005, Bollinger et al. 2006 u.a.m). Der Tendenz nach bilden sich ‚neue Professionen‘ heraus. Was die Veränderungen des Arzt- und des Pflegeberufs im Speziellen betrifft, so spielen zusätzlich Prozesse der Verbetrieblichung des Krankenhauses eine Rolle, die auf politische Absichten zurückgehen, Finanzpro­bleme zu lösen.

Im Prozess des Unabhängigerwerdens der ärztlich dominierten Berufe hat die Strategie der Verwissenschaftlichung zentrale Bedeutung. Paradoxerweise scheint diese Strategie manchmal zur Abwertung der professionellen Praxis zu führen. „Professionalisierung“ etwa, wie sie in der Pflege und vergleichbaren Berufen betrieben wird, bezieht sich in vielen Aspekten primär auf die Tauschwertkomponente, nämlich auf den für berufliche Arbeitsleistung erzielba­ren und erzielten Lohn und auf das erreichbare und erreichte Prestige. In den Machtzentren der neuen Professionen nehmen typischerweise Wissenschaftsver­treterInnen breiten Raum ein – WissenschaftlerInnen vor allem aus den Sozial­wissenschaften, die nicht praktizieren und teilweise gar nie praktiziert haben. Es gibt daher Anlass zur Vermutung, dass sich hoher Status der Tatsache verdankt, dass nicht praktiziert, dafür aber Lehre und Forschung betrieben wird. Das heißt, dass Wissenschaft Status bringt (Tauschwertseite), statt das Wissenschaft profes­sionelle Problemlösungsmuster verbessern helfen würde (Gebrauchswert).

Jen­seits von Therapie und Klinik bilden sich in derselben Zeit neue, ebenfalls ten­denziell wissenschaftsbasierte Gesundheitsberufe heraus, die näher bei der Erzie­hung, der Wirtschaft und auch näher bei der Politik als bei der Medizin stehen (Vogd 2005) und eigentlich ‚Gesundheits-Förderungsberufe‘ genannt werden müssten. In der Literatur ist in diesem Zusammenhang vielfach von neuen „Auf­gaben“ oder „Kompetenzen“ (Ehrhard et al. 2011) und nicht von „Berufen“ die Rede.

Bollinger (2005) sieht im Zusammenhang mit dem Wandel der Gesundheits­berufe eine „neue Unübersichtlichkeit“. Eine Neuschneidung von Arbeitskräfte­mustern finde statt, gleichzeitig aber stelle sich angesichts erheblicher Über­schneidungsbereiche die Frage, ob noch von „Berufen“ im herkömmlichen Sinne gesprochen werden könne. Einmal abgesehen von der Deprofessionalisierung ‚alter‘ und der Entstehung ‚neuer‘ Professionen hat das Beruflichkeitsprinzip – infolge der Strukturumbrüche in der Arbeitswelt der vergangenen Jahrzehnte – Veränderungen erfahren, über deren Charakter kontrovers diskutiert wird. Wäh­rend auf der einen Seite das Verblassen des Berufsprinzips diagnostiziert und etwa davon ausgegangen wird, der „Arbeitskraftunternehmer“ (Voß 2001 u.a.) sei zur dominanten Grundform von Arbeitskraft geworden, werden solche Diagnosen auf der anderen Seite unter Verweis auf die steigende Bedeutung der beruflichen Erstplatzierung und des Berufs als Initialqualifikation als Mythos in Frage gestellt (Corsten 1999, Streckeisen/Borkowsky 1990 u.a.).

Vor dem Hintergrund der eingangs erwähnten doppelten Zweckstruktur von Erwerbsarbeit und Beruflichkeit (und damit auch des Professionsprinzips) lässt sich fragen, ob die beobachtbare Entwicklung im Gesundheitswesen Ausdruck funktionaler Erfordernisse ist (Gebrauchswertaspekt), wie es die strukturfunktio­nalistisch ausgerichteten Berufssoziologie (Parsons 1939/1968, Hartmann 1972 u.a.) behauptet.

Das würde bedeuten, dass sich nur jene Berufsgruppen gesell­schaftlich durchsetzen, die der gesellschaftlichen Problemlage entsprechen und die Befriedigung von existierenden Bedürfnissen ermöglichen. Auf der Basis der machtkritischen Perspektive der sozialen Schließung lässt sich indessen vermu­ten, dass erfolgreiche Durchsetzung auch Ergebnis von kollektiver Interessens­politik sein kann, welche Status-, Macht- und/oder Prestigegewinn im Auge hat (Tauschwertaspekt). Dabei kann sich das Tauschwertinteresse vom Gebrauchs­wert loslösen, verselbständigen und Eigendynamiken entfalten. Gesellschaftliche Legitimität indes baut sich allein über den Gebrauchswert auf. Dank der erwor­benen Definitionsmacht können erfolgreiche Berufe und Professionen nun aber inso­fern auch die Gebrauchswertseite widerum beeinflussen, als es ihnen mög­lich ist, zu bear­beitende Probleme neu zu definieren, gesundheitliche Beschwer­den zum Beispiel neu zu diagnostizieren und damit Konstrukteure von Krankhei­ten zu werden, aufgrund derer dann neue Bedürfnisse nach professioneller Hilfe entste­hen (vgl. Freidson 1970/1979 u.a.).

Zu den Beiträgen im vorliegenden Band

Den Hintergrund der Beiträge zu berufs- und professionsbezogenen Veränderun­gen, welche der vorliegende Band versammelt, bildet der Wandel im Gesund­heitswesen, der geprägt ist von (gesamtgesellschaftlichen, nicht gesundheitspezi­fischen) in neoliberaler Manier gestalteten ökonomischen Rahmenbedingungen. Gesundheitsspezifisch betrachtet, gründet der Wandel in der Entstehung neuer zu bearbeitender und bearbeitbar gewordener gesundheitlicher Probleme (Ge­brauchswertseite), aber auch in interprofessionellen Statuskämpfen und im Rin­gen verschiedener Gesundheitsberufe um Definitionsmacht (Tauschwertseite).

Ein erster Block von unmittelbar zusammenhängenden Beiträgen fokussiert akutmedizinische und verwandte Berufe im Krankenhauskontext, die sich – vor dem Hintergrund des neoliberalen Steuerungsparadigmas – verändern, und lenkt den Blick darüberhinaus auf die Entstehung neuer Beschäftigtengruppen in die­ser Organisation. Jonathan Gabe erörtert mit Blick auf das Vereinigte Königreich Großbritannien und Nordirland die Deprofessionalisierung der Ärzteschaft, vor allem deren Autonomieverlust im Krankenhaus. Er analysiert diese als Folge von staatlichen Maßnahmen, vom Aufsteigen der Gesundheitsmanager, von verän­derten Patientenerwartungen, von der Erstarkung der Selbsthilfegruppen und von ‚Kolonisierungsversuchen‘ der Pharmazeutischen Industrie.

Dazu passt der aus Frankreich stammende und auf dortige gesellschaftliche Problemlösungsmuster bezugnehmende Beitrag von François-Xavier Schweyer, in welchem die Entstehung der Krankenhausdirektoren als Beruf (profession) im Rahmen der Modernisierung der Krankenhäuser zwischen 1950 und 1980 sowie die Entwicklung dieses Berufs im Rahmen der neoliberalen Wende beleuchtet wird, die dem Autor zufolge generell zu einer Neuzusammensetzung (recompo­sition) der Gesundheitsberufe geführt hat.

Die zunehmende marktwirtschaftliche Steuerung neoliberaler Prägung bildet auch den Ausgangspunkt des Beitrags von Manuela Grimm. Pflegeleitungen haben sich in diesem Zusammenhang – in den Augen der befragten Pflegeleitungen in Deutschland – dem Management ange­nähert und von der Pflege entfernt. Zugleich sind sie, so die Autorin, den ärztli­chen Leitungen formell gleichgestellt, ohne dass aber die „Emanzipation der Pflege von der Medizin“ durch diese Prozesse vorangetrieben worden wäre. Mit dem verbetrieblichenden Umbau des Krankenhauses und verschiedensten weite­ren Maßnahmen, die Kosten senken sollten, kam es in dieser Organisation zur Erweiterung von Aufgaben und zur Ausdifferenzierung neuer Tätigkeiten.

Wie Michael Gemperle und Andreas Pfeuffer mit Bezug auf empirisches Material aus Deutschland, Österreich und der Schweiz darlegen, ist der Aufwand für das Dokumentieren medizinischer und pflegerischer Arbeit gestiegen, was Arztper­sonen und Pflegekräfte zu entsprechender Kritik veranlasst hat. Diese gründet aber, wie die Autoren berichten, nicht einfach im erhöhten Arbeitsaufwand, son­dern vor allem auch in der Abnahme von eigenen Gestaltungsmöglichkeiten und der Infragestellung des bisherigen beruflichen Selbstverständnisses. Im darauf folgenden Artikel erörtern Andreas Pfeuffer und Michael Gemperle mit Bezug auf dieselbe Studie die Entstehung einer neuen Beschäftigtengruppe im Kranken­haus, die Kodierfachkräfte, die wegen der unklaren Konturen der Arbeit „noch nicht als Berufsgruppe“ bezeichnet werden können.

Im letzten Beitrag des ersten Blocks steht erneut der Arztberuf im Vordergrund, diesmal aber im Kontext medizintechnischen Fortschritts. Aus handlungsstruktureller Sicht beleuchtet Claudia Peter – teilweise unter Bezugnahme auf empirisches Material aus Deutschland – das ärztliche Handeln in innovativen medizinischen Feldern wie der Neonatologie oder der Transplantationsmedizin, in denen die Ungewissheit, unter der medizinisches Handeln immer schon erfolgte, besonders ausgeprägt geworden ist und heute immer mehr institutionell reflektiert wird. Peter charakte­risiert diese Handlungskonstellation und fragt nach Implikationen der genannten Entwicklung für die Arzt-Patient-Beziehung und insbesondere die Patientenauto­nomie.

Der zweite Block vereinigt Beiträge zu Professionalisierungsprozessen der therapeutischen Gesundheitsberufe Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie und Pflege in Deutschland und zur „Pflegevorsorge“ bei älteren Menschen. Es geht um Gesundheitsberufe, die sich in einem kollektiven sozialen Mobilitätsprozess befinden, der im Gefüge der Gesundheitsberufe nach oben führt und den Arztbe­ruf als dominierende Profession tendenziell infrage stellen. Bernhard Borgetto geht – vor dem Hintergrund ausführlicher theoretischer Erörterungen – der Frage nach, wie weit der Prozess der Akademisierung und Professionalisierung, den die Ergotherapie, die Physiotherapie und die Logopädie durchlaufen, in Deutschland vorangekommen ist. Er erörtert Chancen, Barrieren und Entwicklungsperspekti­ven und beschäftigt sich auch mit Fragen der Beziehung zwischen TherapeutIn und PatientIn und insbesondere des Arbeitsbündnisses.

Karl Kälble legt in sei­nem hochschulpolitisch instruierten Artikel das Augenmerk auf Fragen der Aus­bildung, die sich im Zusammenhang mit der Professionalisierung der therapeuti­schen Gesundheitsberufe und der Pflege stellen. Er beleuchtet politische Initiati­ven zur Erhöhung der Durchlässigkeit zwischen beruflicher Bildung und Hoch­schulbildung, erörtert Möglichkeiten und Grenzen der Durchlässigkeit und damit verbundene Chancen bzw. Risiken der weiteren Professionalisierung. Sowohl bei Borgetto als auch bei Kälble wird die Beziehung zwischen den interessierenden Berufen und dem Arztberuf immer wieder explizit angesprochen. Im Beitrag von Katja Königstein-Lüdersdorff und Andrea Warnke wird die Entwicklung eines E Learning-Moduls im Hamburger Studiengang ‚Health Care Studies‘ zur För­derung der interdisziplinären Kompetenzen für die Zusammenarbeit der thera­peutischen Berufe und der Pflege vorgestellt. Dabei meint ‚interdisziplinär‘ auch, sich mit Machtverhältnissen und divergierenden Interessen auseinanderzusetzen.

Anton Amann und Josef Estermann schließlich beschäftigen sich in einer vor­wiegend sozialpolitischen Perspektive mit den Angebotsstrukturen der „Pflege­vorsorge“, womit medizinisch-pflegerische und psychosozial ausgerichtete Beru­fe der sozialen Dienste, aber auch hauswirtschaftliche Dienste und soziale Arbeit angesprochen sind, soweit es um die Vorsorge älterer Menschen geht. Die Auto­ren betrachten die historische Entwicklung sowie die Bemühungen um „Profes­sionalisierung“ und erörtern die These, dass eine wissenschaftliche Auseinander­setzung unter Bezugnahme auf die Lebensweltorientierung die Chance mit sich bringen würde, eine gemeinsame Begründungs- und Handlungslogik aller an der Pflegevorsorge Beteiligten zu entwickeln, welche gebrauchswertrelevant ist. Ähnlich wie im Beitrag von Königstein und Warnke wird die Förderung von Zu­sammenarbeit fokussiert, was angesichts der interprofessionellen Kompetition in allen inter- und transdisziplinären Feldern eine höchst anspruchvolle Aufgabe darstellt (vgl. auch Estermann 2011).

Im letzten Block gilt das Interesse dem ‚Aufstieg‘ einer präventiv und saluto­genetisch orientierten Peripherie der Gesundheitsversorgung, die das herkömmli­che, dem akutmedizinisch-pathogenetischen und primär therapeutischen Para­digma verpflichtete Zentrum konkurrenziert oder dieses zumindest überlagert. Christine Dörge berichtet aus einer Studie bei ambulant tätigen HausärztInnen und Pflegekräften in Deutschland, zwei Berufsgruppen, die in der Gesundheits­förderung Schlüsselbedeutung haben. Es zeigt sich eine „Sprachlosigkeit“, wenn die Befragten zur Darlegung ihres Verständnisses von Gesundheitsförderung auf­gefordert werden, während dem die Schilderung ihrer konkreten Praxis der For­scherin die Konstruktion einer Typologie von Handlungsstrategien erlaubte.

Im letzten Beitrag des Buches fragt Ursula Streckeisen danach, inwieweit im ent­grenzten Bereich der Gesundheitsförderung Strukturbildungen stattfinden, in denen das Prinzip Beruflichkeit eine Rolle spielt. Vor dem Hintergrund verschie­dener empirischer Untersuchungen in Deutschland und eigenem empirischen Material aus der Schweiz formuliert sie die These, dass ein Beruf der Gesund­heitswissenschafterin oder des Gesundheitsförderers sich kaum herausbilden wird, dass aber eine Entwicklungstendenz besteht, wonach bereits institutionali­sierte Berufe sich an den Gesundheitsförderungstrend anbinden, um die eigene Attraktivität zu erhöhen oder drohenden Bedeutungsverlust zu bekämpfen.

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Fussnote

1 In der französischen Sprache sind die Begriffe „profession“ und „métier“ mit von der deutschen Sprache unterschiedenen Konnotationen im Sinne von Beruf ausgeformt, wie auch in der engli­schen Sprache, in der „profession“ als „an occupation, trade, craft, or activity in which one has a professed expertise in a particular area; a job, especially one requiring a high level of skill or training“ (www.en.wiktionary.org) beschrieben wird.
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